| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OPTİMA ŞEKER ÖLÇÜM ÇUBUĞU | kutu | 5 | | |
| 2 | BATİKON 1 LT | adet | 5 | | |
| 3 | OKSİJENLİ SU 1 LT | adet | 5 | | |
| 4 | OKSİJENLİ SU 100 ML PLASTİK KUTU | adet | 1 | | |
| 5 | LİFECHEK ŞEKER ÖLÇÜM ÇUBUĞU | kutu | 5 | | |
| 6 | EL DEZENFEKTANI 1LT | adet | 5 | | |
| 7 | İDRAR BARDAĞI | adet | 50 | | |
| 8 | İNSÜLİN ENJEKTÖRÜ | kutu | 1 | | |
| 9 | ENDOTRAKEAL TÜP 3.0-7.5-5.5 | adet | 6 | | |
| 10 | İZOTONİK SERUM 250 ML | adet | 10 | | |
| 11 | FLASTER | adet | 3 | | |
| 12 | ŞEKER ÖLÇÜM CİHAZI | adet | 2 | | |
| 13 | NEBULİZATÖR CİHAZI | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |