| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | REVİZYON FEMORAL KOMPONENT AP4030 | adet | 1 | | |
| 2 | REVİZYON TİBİAL COMPONENT AP4220 | adet | 1 | | |
| 3 | REVİZYON FEMORAL VE TIBIAL OFSET AP4120 | adet | 2 | | |
| 4 | REVİZYON TİBİAL İNSERT AP4180 | adet | 1 | | |
| 5 | REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL UZATMA AP4110 | adet | 2 | | |
| 6 | REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL UZATMA AP4100 | adet | 2 | | |
| 7 | REVİZYON TİBİAL WEDGE AP4290 | adet | 4 | | |
| 8 | REVİZYON FEMORAL POSTERIOR VE DİSTAL WEDGE AP4130 | adet | 8 | | |
| 9 | PATELLA COMPONENT AP2420 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |