| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | lingual retainer tel | kutu | 5 | | |
| 2 | plastik monoblok | set | 2 | | |
| 3 | otomatriks bandı | kutu | 30 | | |
| 4 | Hasta tanımlama bilekliği (Beyaz bileklik 10000 adet, kırmızı bileklik 5000 adet ve lacivert bileklik için 5000 adet) | adet | 20.000 | | |
| 5 | Polyglactin Cerrahı· Sütur - Ters Keskı·n İğne 3/0 - 20 mm | kutu | 50 | | |
| 6 | Polyglactin Cerrahı· Sütur - Ters Keskı·n İğne 4/0 - 20 mm | kutu | 30 | | |
| 7 | Polypropylen Cerrahı· Sütur - Ters Keskin İğne 3/0 - 20 mm | kutu | 20 | | |
| 8 | Polypropylen Cerrahı· Sütur - Ters Keskin İğne 4/0 - 20 mm | kutu | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |