| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 1.GRUP ORTOPEDİ KALÇA PROTEZ AMELİYATLARI | adet | 41 | | |
| 2 | 2.GRUP SERVİKAL PROTEZ AMELİYATLARI | adet | 30 | | |
| 3 | 3.GRUP BEYİN CERRAHİ AMELİYATLARI | adet | 700 | | |
| 4 | 4.GRUP ORTOPEDİ TOTAL DİZ AMELİYATLARI | adet | 77 | | |
| 5 | 5.GRUP ORTOPEDİ KALÇA AMELİYATLARI | adet | 77 | | |
| 6 | 6.GRUP BEYİN CERRAHİ CTS AMELİYATLARI | adet | 100 | | |
| 7 | 7.GRUP TOTAL DİZ AMELİYATLARI | adet | 158 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |