| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Torakolomber Posterior Poliaksiyel Spondilolistezis Vida | adet | 32 | | |
| 2 | Torakolomber Posterior Rod | adet | 4 | | |
| 3 | Transvers Bağlantı | adet | 4 | | |
| 4 | Poliaksiyel Vida | adet | 28 | | |
| 5 | Expandable Titanium Cage | adet | 4 | | |
| 6 | Tlif Titanium Cage | adet | 4 | | |
| 7 | Ultrasonik Kemik Nesteri Ucu | adet | 2 | | |
| 8 | Vertebroplasti Perkütan Posterior Vertebroplasti Kiti Steril Plastik | adet | 4 | | |
| 9 | Vertebroplasti Perkütan Posterior | adet | 4 | | |
| 10 | Vertebroplasti Perkütan Posterior Vertebroplasti Çimentosu PMMA | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |