| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KERRİSON RONJÖR FF734R 1 MM | adet | 2 | | |
| 2 | KERRİSON RONJÖR FF746R 2 MM | adet | 2 | | |
| 3 | KERRİSON RONJÖR FF747R 3 MM | adet | 2 | | |
| 4 | KERRİSON RONJÖR FF748R 4 MM | adet | 2 | | |
| 5 | KERRİSON RONJÖR FF749R 5MM | adet | 2 | | |
| 6 | KERRİSON RONJÖR GENİŞ AĞIZLI FF739R 3MM | adet | 1 | | |
| 7 | KERRİSON RONJÖR GENİŞ AĞIZLI FF745R 4MM | adet | 1 | | |
| 8 | CUSHİNG DİSK PANÇ FF803R 2 MM | adet | 2 | | |
| 9 | CUSHİNG DİSK PANÇ FF805R 3 MM | adet | 2 | | |
| 10 | CUSHİNG DİSK PANÇ FF807R 4 MM | adet | 2 | | |
| 11 | CUSHİNG DİSK PANÇ AÇILI FF806R 3 MM | adet | 1 | | |
| 12 | KERRİSON PANÇ KEMİK TUTUCU FF857R 4 MM | adet | 1 | | |
| 13 | CERRAHİ RETRAKTÖR BV380R | adet | 1 | | |
| 14 | LAMİNA AYIRICI SPREADER BV299R | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |