| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Femoral Komponent Bağ Koruyan | adet | 4 | | |
| 2 | Tibial Komponent Mobil | adet | 4 | | |
| 3 | Tibial İrsert Bağ Koruyan | adet | 4 | | |
| 4 | Femoral Komponent Bağ Kesen | adet | 4 | | |
| 5 | Patellar Komponent | adet | 4 | | |
| 6 | Femoral Komponent | adet | 1 | | |
| 7 | Femoral Komponent | adet | 1 | | |
| 8 | Tibial Komponent | adet | 1 | | |
| 9 | Tibial İnsert | adet | 1 | | |
| 10 | Tibial İnsert | adet | 1 | | |
| 11 | Patella | adet | 1 | | |
| 12 | Femoral Stem Straight | adet | 1 | | |
| 13 | Acetabular Cup | adet | 1 | | |
| 14 | Acetabular Liner | adet | 1 | | |
| 15 | Modular Head 32 mm | adet | 1 | | |
| 16 | Modular Head 36 mm | adet | 1 | | |
| 17 | Acetabular Screw | adet | 3 | | |
| 18 | Kablo | adet | 10 | | |
| 19 | Bipolar Cup | adet | 1 | | |
| 20 | Modular Head | adet | 1 | | |
| 21 | Femoral Stem Çimentosuz Kaplamalı | adet | 1 | | |
| 22 | Femoral Stem Çimentosuz | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |