| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Poliaksiyel Vida 102.130 | adet | 8 | | |
| 2 | Titanyum Rod 102.230 | adet | 2 | | |
| 3 | Transfer Bağlantı 102.310 | adet | 2 | | |
| 4 | Listhesis Vida 102.145 | adet | 4 | | |
| 5 | TCF+Silikat Küp Kemik Grefti 30 cc SG1170 | adet | 1 | | |
| 6 | TCF+Silikat Küp Kemik Grefti 20 cc SG1160 | adet | 1 | | |
| 7 | TCF+Silikat Küp Kemik Grefti 15 cc SG 1150 | adet | 1 | | |
| 8 | TCF+Silikat Küp Kemik Grefti 10 cc SG1140 | adet | 1 | | |
| 9 | TCF+Silikat Küp Kemik Grefti 1 cc | adet | 1 | | |
| 10 | Titanyum Cage Lomber Expandable 102.736 | adet | 1 | | |
| 11 | Tlif Titanyum Cage102.740 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |