| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇAMAŞIR SUYU 20 KĞ LIK | bidon | 10 | | |
| 2 | KIVAMLI ÇAMAŞIR SUYU 20 KĞ LIK | bidon | 10 | | |
| 3 | KÖPÜK SABUN 20 KĞ LIK | adet | 10 | | |
| 4 | ÇÖP TORBASI JUMBO | koli | 20 | | |
| 5 | İÇTEN ÇEKMELİ TUVALET KAĞIDI | koli | 10 | | |
| 6 | Z KAT HAVLU PEÇETE | koli | 11 | | |
| 7 | YÜZEY TEMİZLEYİCİ 20 KĞ LIK | bidon | 5 | | |
| 8 | AMELİYAT ELDİVENİ M | paket | 20 | | |
| 9 | ÇEP PAS 55 CM LİK | adet | 19 | | |
| 10 | MOP 80 CM LİK | adet | 20 | | |
| 11 | LAVABO FIRÇASI | adet | 20 | | |
| 12 | KİREÇ ÇÖZÜCÜ | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |