| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CPAP NAZAL SEAL (NO 2) KÜÇÜK (NCPAP UYGULAMA BANDI) | adet | 600 | | |
| 2 | İNTRAVİTREAL ENJEKSİYON KİTİ (İNTRAVİTREAL ENJEKSİYON KİTİ) | adet | 6.500 | | |
| 3 | ABSORBE OLMAYAN POLİMER KİLİTLİ LİGASYON KLİPSİ-L (ABSORBE OLMAYAN KİLİTLİ POLİMER LİGASYON KLİPSİ ) | adet | 90 | | |
| 4 | ABSORBE OLMAYAN POLİMER KİLİTLİ LİGASYON KLİPSİ-XL (ABSORBE OLMAYAN KİLİTLİ POLİMER LİGASYON KLİPSİ XL) | adet | 50 | | |
| 5 | LAZER ABLASYON PROBU HEMOROİD İÇİN (İNFİNİTE LAZER PROBU HEMOROİD PROBU) | adet | 25 | | |
| 6 | LAZER ABLASYON PROBU FİSTÜL İÇİN (İNFİNİTE LAZER ABLASYONİ İLE TRAKT TEDAVİSİ PROBU) | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |