| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ(AP4030) | adet | 1 | | |
| 2 | TİBİAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU TİTANYUM/COCR KAPLAMASIZ(AP4220) | adet | 1 | | |
| 3 | TİBİAL İNSERT REVİZYON AMAÇLI HAREKET KISITLAMALI UHMW POLİETİLEN (AP4190) | adet | 1 | | |
| 4 | FEMORAL BLOK (VİDALARI DAHİL) DİSTAL / POSTERİOR ÇİMENTOSUZ COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR | adet | 4 | | |
| 5 | TİBİAL KAMA /YÜKSELTİCİ MEDİAL LATERAL FULL ÇİMENTOSUZ COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR(AP4300) | adet | 2 | | |
| 6 | OFFSET ADAPTÖR FEMORAL TİBİAL STEM İÇİN COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR (AP4120) | adet | 2 | | |
| 7 | FEMORAL VE TİBİAL STEM - ÇİMENTOSUZ, COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP4110) | adet | 2 | | |
| 8 | PATELLAR KOMPONENT, DİZ, PRİMER, TÜM BOYLAR, UHMW POLİETİLEN, TAMAMI POLİETİLEN(AP2420) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |