| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Z havlu (200'lü) | koli | 20 | | |
| 2 | Tuvalet Kağıdı (Çift Katlı), (32'li) | koli | 20 | | |
| 3 | Çamaşır Suyu (4 lt'lik) | kutu | 70 | | |
| 4 | Yüzey Temizleyici (4 lt'lik) | kutu | 45 | | |
| 5 | Sıvı Sabun (4 lt'lik) | kutu | 45 | | |
| 6 | Mop Takımı (80 lik) | adet | 10 | | |
| 7 | Çöp Poşeti (Küçük Boy) | koli | 10 | | |
| 8 | Çöp Poşeti (Battal Boy), (Siyah) | koli | 10 | | |
| 9 | Naftalin Tablet (100 gr) | kutu | 80 | | |
| 10 | Oda Parfümü (500 ml) | adet | 20 | | |
| 11 | Temizlik Bezi (4 lü), (fiber bez) | paket | 30 | | |
| 12 | Eldiven (Temizlik Eldiveni) | çift | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |