| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-S | adet | 20.000 | | |
| 2 | Muayene Eldiveni Pudrasız Nonsteril Medium | adet | 30.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-L | adet | 30.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ NİTRİL PUDRASIZ NONSTERİL-L | adet | 6.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDİVENİ NİTRİL PUDRASIZ NONSTERİL-S | adet | 6.000 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ NİTRİL PUDRASIZ NONSTERİL-M | adet | 6.000 | | |
| 7 | IŞIKLA SERTLEŞEN REZİN MODİFİYE KALSİYUM SİLİKAT | adet | 3 | | |
| 8 | CAM İYONOMER KAİDE SİMANI TİP 1 | adet | 5 | | |
| 9 | CAM İYONOMER KAİDE SİMANI TİP 2 | adet | 5 | | |
| 10 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ - 1.ÖLÇÜ+2.ÖLÇÜ MADDESİ+60 ML KATALİZÖR | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |