| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9 % 3000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 720 | | |
| 2 | KRONİK YARASI OLAN HASTALAR İÇİN TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFLİ, AROMASIZ, YÜKSEK PROTEİN (%22) VE ARJİNİN İÇEREN, 1 KCAL/ML ENERJİ VEREN TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 500 ML ŞİŞE | adet | 200 | | |
| 3 | Propranolol HCI 40 mg Table | adet | 400 | | |
| 4 | Karbamazepin 400 mg Tablet | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |