| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MOKSİFLOKSASİN HİDROKLORÜR 5 mg/1 ml 5 ml ŞİŞE GÖZ DAMLASI | adet | 20 | | |
| 2 | FENİLEFRİN HİDROKLORÜR %2,0 5 ML OFTALMİK SOLUSYON | adet | 100 | | |
| 3 | SİKLOPENTOLAT HİDROKLORÜR %1 5 ML GÖZ DAMLASI | adet | 100 | | |
| 4 | TROPİKAMİD %0,5 5 ML GÖZ DAMLASI | adet | 100 | | |
| 5 | TROPİKAMİD %1 5 ML GÖZ DAMLASI | adet | 100 | | |
| 6 | PROPARAKAİN HİDROKLORÜR %0,5 15 ML OFTALMİK SOLUSYON | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |