| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | litre | 700 | | |
| 2 | %1.8 SODYUM HYALURONAT (KOHEZİV OVD) VİSKOELASTİK | adet | 250 | | |
| 3 | PERFLOROKARBON, PERFLUORODECALİN 5 ML | adet | 40 | | |
| 4 | OFTALMİK MVR BIÇAĞI AÇILI 45 DERECE .90 MM (20G) | adet | 250 | | |
| 5 | ARTROSKOPİ TUR-Y SETİ PUARLI | adet | 250 | | |
| 6 | İDRAR TORBASI MUSLUKLU NON STERİL 2000 ML | adet | 2.500 | | |
| 7 | SERUM SETİ 21G LUER LOCK | adet | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |