| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DUROGESİC TRANSDERMAL FLASTER 25 MCG/SAAT 5X10 CM.LİK FLASTER | adet | 10 | | |
| 2 | DUROGESİC TRANSDERMAL FLASTER 50 MCG/SAAT 5X20 CM.LİK FLASTER | adet | 10 | | |
| 3 | EPİLECURE KONSANTRE İNFÜZYON ÇÖZELTİSİ 500MG/5 ML 10X5 ML'LİK AMPUL | adet | 200 | | |
| 4 | EQİTAX İM/İV ENJ TOZ İÇEREN FLK 500 MG 1 FLK | adet | 4.000 | | |
| 5 | BİOFLEX %5 DEKS. %0.45 NACL 500 CC | adet | 1.000 | | |
| 6 | CUROSURF 240 MG. 3 ML FLK | adet | 6 | | |
| 7 | DEKORT İM/İV 8 MG /2 ML 1 AMPUL | adet | 2.000 | | |
| 8 | TTS NEOFLEKS %0,9 İZOTONİK 100 ML TORBA SETSİZ | adet | 5.000 | | |
| 9 | TİLANTA 90 MG TB | adet | 10 | | |
| 10 | RESOURCE 2.0 FİBRE ÇİLEK AROMALI SOLÜSYON 200 ML | adet | 48 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |