| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP4030) | adet | 1 | | |
| 2 | TİBİAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU TİTANYUM/COCR KAPLAMASIZ(AP4220) (AP4220) | adet | 1 | | |
| 3 | TİBİAL İNSERT REVİZYON AMAÇLI ,HİGHLY CROSSLİNK(YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLANTI) POLİETİLEN (AP4180) | adet | 1 | | |
| 4 | FEMORAL BLOK VİDASI DİSTAL / POSTERİOR - ÇİMENTOLU, COCR / TİTANYUM (AP4130) (AP4130) | adet | 4 | | |
| 5 | TİBİAL BLOK (VİDALARI DAHİL) MEDİAL/LATERAL/FULL ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR (AP4270) (AP4270) | adet | 2 | | |
| 6 | FEMORAL VE TİBİAL STEM - ÇİMENTOSUZ, COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP4110) (AP4110) | adet | 2 | | |
| 7 | OFFSET ADAPTÖR FEMORAL TİBİAL STEM İÇİN COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR (AP4120) (AP4120) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |