| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VAKUM YARDIMLI GÜMÜŞLÜ (YARA DRENAJI) KAPAMA SETİ ORTA BOY | adet | 350 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI GÜMÜŞLÜ (YARA DRENAJI) KAPAMA SETİ BÜYÜK BOY | adet | 500 | | |
| 3 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA SETİ GÜMÜŞLÜ | adet | 425 | | |
| 4 | VAKUM YARDIMLI AÇIK ABDOMİNAL DUVAR KAPAMA SETİ | adet | 50 | | |
| 5 | VAKUM YARDIMLI AÇIK ABDOMİNAL DUVAR KAPAMA SETİ TOPLAMA KABI | adet | 50 | | |
| 6 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ BÜYÜK BOY | adet | 2.000 | | |
| 7 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA KABI | adet | 2.000 | | |
| 8 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ ORTA BOY | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |