| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRALI, SMALL | adet | 50.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRALI, MEDIUM | adet | 50.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRALI, LARGE | adet | 50.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET, KÜÇÜK (S) | adet | 70.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET BÜYÜK (L) | adet | 120.000 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET, ORTA (M) | adet | 120.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |