| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Medikal Gaz Oksijen | metreküp | 15.000 | | |
| 2 | Medikal Azotprotoksit (NO2) | kilogram | 6.000 | | |
| 3 | Medikal Sıvı Azot N2 (I) | kilogram | 500 | | |
| 4 | Medikal Karbondioksit Gazı (CO2) | kilogram | 600 | | |
| 5 | Medikal Helyum Gazı (He) | metreküp | 10 | | |
| 6 | Medikal Kuru Hava (Solunabilir) | metreküp | 100 | | |
| 7 | Karışım Gaz | metreküp | 7 | | |
| 8 | Asetilen Gazı | kilogram | 10 | | |
| 9 | Argon Gazı (Yüksek Saflıkta) | metreküp | 5 | | |
| 10 | Medikal Likit (Sıvı) Oksijen | kilogram | 1.400.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |